Rwa kulszowa czy istnieje jej „utajona” postać?

Rwa kulszowa jest konkretną jednostką chorobową z określonymi objawami i sposobem postępowania. W jej obrębie pojawia się czasem – jak się okazuje – potoczne określenie „utajonej” rwy kulszowej. Podjęliśmy ten temat w rozmowie z PROF. WOJCIECHEM GLINKOWSKIM, ortopedą klinicznym.

Czym właściwie jest rwa kulszowa?

Rwa kulszowa nie jest potocznym „bólem pleców”, lecz konkretnym zespołem objawów neurologicznych, najczęściej wynikających z ucisku lub podrażnienia korzeni nerwowych L4–S1, które współtworzą nerw kulszowy. Objawy mają zwykle charakter korzeniowy i obejmują ból promieniujący z okolicy pośladka wzdłuż tylno-bocznej części uda, łydki, aż do stopy. W typowych przypadkach mogą występować także:

• zaburzenia czucia,
• osłabienie siły mięśniowej,
• drętwienie kończyny,
• w ciężkich sytuacjach opadanie stopy lub zaburzenia zwieraczy.

Te ostatnie objawy są sygnałami alarmowymi i wymagają pilnej diagnostyki specjalistycznej.

Jak diagnozuje się rwę kulszową?

Podstawą rozpoznania jest dokładne badanie kliniczne – wywiad i badanie neurologiczne. Podczas badania lekarz ocenia zakres ruchu, siłę mięśniową, czucie powierzchowne, głębokie, odruchy ścięgniste oraz wykonuje testy prowokacyjne. Dopiero na tej podstawie podejmuje się decyzję o dalszej diagnostyce. Niestety obserwuję coraz częstszy trend polegający na pomijaniu badania lekarskiego i kierowaniu pacjenta bezpośrednio na rezonans magnetyczny. To błąd. Rezonans jest doskonałym narzędziem diagnostycznym, ale nie powinien zastępować badania klinicznego ani być wykonywany rutynowo w każdym przypadku bólu pleców. Badania obrazowe są wskazane wtedy, gdy:

• objawy są nasilone lub postępują,
• pojawiają się deficyty neurologiczne,
• leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy,
• podejrzewa się poważniejszą patologię.

Jakie są przyczyny rwy kulszowej?

Najczęstszą przyczyną jest choroba dyskowa kręgosłupa lędźwiowego, w której dochodzi do uwypuklenia lub przepukliny krążka międzykręgowego i ucisku struktur nerwowych. Należy jednak podkreślić, że nie każda przepuklina powoduje rwę – u wielu osób zmiany widoczne w rezonansie nie dają żadnych objawów klinicznych. Rwa kulszowa może mieć także inne przyczyny, takie jak:

• podrażnienie lub stan zapalny korzeni nerwowych,
• zmiany przeciążeniowe,
• zwężenie kanału kręgowego,
• rzadziej inne patologie neurologiczne.

Opis badania stanowi interpretację radiologiczną i bywa sformułowany językiem, który dla pacjenta brzmi alarmująco. W praktyce klinicznej zdarza się jednak, że po dokładnej analizie obrazów w zestawieniu z objawami pacjenta nie stwierdza się wskazań do leczenia operacyjnego. Z tego powodu w medycynie zawsze odnosimy wynik diagnostyki obrazowej do objawów klinicznych, badania fizykalnego i rzeczywistego stanu pacjenta.

Jak wygląda leczenie rwy kulszowej?

W zdecydowanej większości przypadków leczenie rozpoczyna się zachowawczo. Podstawą jest odpowiednio dobrana fizjoterapia, farmakoterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna oraz czasowa modyfikacja aktywności. W ostrym okresie dopuszczalny jest krótki okres względnego odpoczynku, ale długotrwałe unieruchomienie nie jest zalecane. Zwykle wystarczające są 2–5 dni względnego odpoczynku, którego celem jest zmniejszenie bólu i napięcia mięśniowego. Długotrwałe leżenie sprzyja osłabieniu mięśni, sztywności i może wydłużać czas rekonwalescencji. Istotne znaczenie ma również prawidłowe ułożenie ciała. W okresie nasilonych dolegliwości zaleca się:

• leżenie na boku w pozycji zbliżonej do embrionalnej, z lekko ugiętymi biodrami i kolanami,
• lub leżenie na plecach z poduszką lub wałkiem pod kolanami, co zmniejsza napięcie struktur odcinka lędźwiowego,
• unikanie leżenia na brzuchu oraz gwałtownych zmian pozycji.

Po ustąpieniu ostrej fazy bólu kluczowe jest stopniowe uruchamianie pacjenta oraz profilaktyka, która zmniejsza ryzyko nawrotu dolegliwości bólowych i zaostrzeń choroby dyskowej. Należą do nich przede wszystkim:

• regularna aktywność fizyczna ukierunkowana na wzmocnienie mięśni głębokich tułowia i stabilizację kręgosłupa,
• unikanie długotrwałego siedzenia oraz częste zmiany pozycji ciała,
• prawidłowa ergonomia pracy i odpoczynku,
• nauka bezpiecznego podnoszenia ciężarów – z ugięciem kolan i zachowaniem neutralnej pozycji kręgosłupa,
• utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Warto podkreślić, że profilaktyka bólów odcinka lędźwiowego i nawrotów przepukliny krążka międzykręgowego opiera się na systematyczności, a nie na jednorazowych interwencjach. Nawet najlepiej dobrane leczenie zachowawcze nie przyniesie trwałego efektu, jeśli pacjent po ustąpieniu bólu powróci do wcześniejszych, niekorzystnych nawyków ruchowych.

Bardzo ważną rolę odgrywa fizjoterapia ukierunkowana na stabilizację kręgosłupa, wzmocnienie gorsetu mięśniowego i poprawę biomechaniki. W wybranych przypadkach stosuje się m.in. elementy metody McKenziego, zawsze jednak indywidualnie dopasowane do pacjenta. Należy jednak podkreślić, że niefrasobliwe lub niewłaściwie dobrane ćwiczenia przeprostne mogą w niektórych przypadkach pogorszyć stan pacjenta, zwłaszcza przy aktywnej przepuklinie jądra miażdżystego z objawami korzeniowymi. Zbyt agresywne przeprosty mogą nasilać ucisk struktur nerwowych, prowokować ból promieniujący lub utrwalać deficyty neurologiczne. Dlatego metoda McKenziego nie powinna być stosowana schematycznie ani samodzielnie przez pacjenta, lecz wyłącznie po badaniu klinicznym i pod kontrolą doświadczonego fizjoterapeuty, który potrafi ocenić reakcję pacjenta na ruch i modyfikować terapię w zależności od odpowiedzi klinicznej. Na szczęście większość przypadków rwy kulszowej ustępuje w ciągu kilku tygodni leczenia zachowawczego. Leczenie operacyjne rozważa się dopiero wtedy, gdy:

• objawy neurologiczne narastają,
• występują objawy alarmowe,
• leczenie zachowawcze przez odpowiedni czas nie przynosi poprawy.

Czy rwa kulszowa jest częstą chorobą?

Znacznie częstsze od rwy kulszowej są niespecyficzne bóle dolnego odcinka kręgosłupa, które mogą okresowo promieniować do kończyny dolnej, ale nie spełniają kryteriów rwy kulszowej. Prawdziwa rwa kulszowa stanowi mniejszy odsetek przypadków zgłaszających się pacjentów. Szacuje się, że niespecyficzne bóle dolnego odcinka kręgosłupa dotyczą w ciągu życia nawet 60–80% populacji, natomiast objawowa rwa kulszowa występuje znacznie rzadziej – u ok. 1–5% dorosłych. Wśród pacjentów zgłaszających się z bólem pleców, jedynie mniejszość spełnia kliniczne kryteria rwy kulszowej z objawami korzeniowymi, co podkreśla konieczność precyzyjnej diagnostyki i unikania nadrozpoznawania tej jednostki chorobowej.

A co z tzw. „utajoną” rwą kulszową?

Takie pojęcie nie istnieje w medycynie – nie występuje w podręcznikach ani w literaturze naukowej. Rwa kulszowa jest zespołem objawów klinicznych – albo występuje, albo nie. Określenia typu „utajona rwa” są jedynie potocznymi próbami nazwania dolegliwości, które w rzeczywistości nie są rwą kulszową.

Rozmawiała: dr Małgorzata Musioł

DR HAB. N. MED. WOJCIECH GLINKOWSKI MBA

Ortopeda-traumatolog, specjalista medycyny sportowej, specjalista leczenia schorzeń i urazów narządu ruchu, ekspert w zakresie terapii chorób kręgosłupa, nowoczesnych metod małoinwazyjnych i digitalizacji ortopedii. Dyplomant programu European Spine Diploma (2011), członek międzynarodowych towarzystw naukowych.