Antybiotykooporność: dlaczego tracimy jedną z najważniejszych broni medycyny?

Przez ostatnie kilkadziesiąt lat przyzwyczailiśmy się traktować antybiotyki jako panaceum na niemal każdą infekcję. Utrzymujący się kilka dni katar, ból gardła, kaszel, stan podgorączkowy – dla wielu pacjentów recepta na antybiotyk stała się synonimem „prawdziwego leczenia”. Również lekarze niejednokrotnie ulegali presji czasu, oczekiwaniom chorych lub obawie przed przeoczeniem rozwijającego się zakażenia bakteryjnego. Efekt tej wieloletniej praktyki jest dziś widoczny zarówno w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i na oddziałach szpitalnych. Czy przyjdzie nam się mierzyć z problemem wyczerpania się możliwości antybiotyków? Czy czeka nas globalny kryzys zdrowia? Na te pytania odpowiada Liam Shaw w książce „Zdradliwy cud. Co nas czeka, gdy antybiotyki przestaną działać”.

Nadszedł czas na zmianę myślenia o antybiotykoterapii

Antybiotyki to leki, które działają, zabijając lub unieszkodliwiając bakterie. Od lat 30. XX wieku ich zastosowanie w medycynie spowodowało niezwykły postęp, a w ciągu zaledwie kilku dekad zabójcze choroby stały się wyleczalne. Szerokie zastosowanie antybiotyków sprawiło, że choć podatne na niego bakterie ginęły, to te oporne miały szansę się rozmnażać i rozprzestrzeniać. Najpoważniejszą konsekwencją nadmiernego używania antybiotyków nie jest wzrost liczby wystawianych recept, lecz właśnie narastająca antybiotykooporność drobnoustrojów. Im częściej bakterie mają kontakt z antybiotykami, tym większa jest presja selekcyjna sprzyjająca przetrwaniu szczepów opornych. W praktyce oznacza to, że leki, które jeszcze kilkanaście lat temu skutecznie leczyły powszechne zakażenia, coraz częściej okazują się nieskuteczne. Jak zauważa Liam Shaw: „(…) niestety cudowna moc tych nowych leków zaczęła z czasem słabnąć”.

Drugim, często pomijanym problemem jest wpływ antybiotykoterapii na mikrobiotę człowieka. Antybiotyki nie działają wybiórczo wyłącznie na bakterie chorobotwórcze. Eliminują również wiele gatunków bakterii tworzących naturalny ekosystem jelit, skóry czy błon śluzowych. Nie oznacza to, że „osłabiają układ odpornościowy” w prostym tego rozumieniu, jednak mogą przejściowo zaburzać równowagę mikrobiologiczną organizmu, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem biegunek poantybiotykowych, zakażeń oportunistycznych, czyli infekcji wywołanych przez patogeny, które normalnie nie powodują chorób u osób zdrowych, a także – według coraz liczniejszych badań – długotrwałych zmian w składzie mikrobioty.

Nie chodzi więc o kwestionowanie miejsca antybiotyków we współczesnej medycynie. Chodzi o odejście od automatyzmu i powrót do racjonalnego podejmowania decyzji terapeutycznych.

Czytaj też: Co antybiotyki naprawdę robią z naszym mikrobiomem jelitowym?

Antybiotyki zmieniły historię medycyny

Odkrycie penicyliny przez Aleksandra Fleminga było jednym z największych przełomów XX wieku. Dzięki antybiotykom śmiertelność z powodu zapaleń płuc, sepsy czy zakażeń pooperacyjnych spadła do poziomu wcześniej niewyobrażalnego. Współczesna chirurgia, transplantologia, onkologia czy intensywna terapia nie mogłyby funkcjonować bez skutecznych leków przeciwbakteryjnych.

Paradoksalnie właśnie ten sukces doprowadził do ich nadmiernego stosowania. Lek, który przez dekady ratował życie, zaczął być traktowany jako rozwiązanie pierwszego wyboru nawet wtedy, gdy brakowało wskazań klinicznych. Codziennością rodzinnych poradni stali się pacjenci zgłaszający się z infekcjami górnych dróg oddechowych i żądający szybko działającego antybiotyku. Dane epidemiologiczne pozostają niezmienne – zdecydowana większość ostrych zakażeń gardła, nosa, zatok czy oskrzeli ma etiologię wirusową. W takich przypadkach antybiotyk nie skraca czasu trwania choroby, nie zmniejsza nasilenia objawów ani nie zapobiega powikłaniom.

Przykładem jest ostre zapalenie oskrzeli, przy którym kaszel może się utrzymywać nawet trzy tygodnie, co często budzi niepokój pacjenta. Tymczasem w większości przypadków przyczyną choroby są wirusy, a leczenie powinno się ograniczać do postępowania objawowego. Podobnie wygląda sytuacja w przypadku przeziębienia czy grypy. Żaden antybiotyk nie działa na wirusy, a włączenie go tylko dlatego, że utrzymuje się gorączka lub wydzielina z nosa zmieniła kolor na żółtozielony, nie znajduje uzasadnienia naukowego. Tymczasem, jak czytamy w książce „Zdradliwy cud”: „(…) rosnący poziom odporności na antybiotyki może oznaczać, że zbliżamy się do trzeciej ery: ery postantybiotykowej”.

Skąd się bierze nadmierne przepisywanie antybiotyków?

Problem jest znacznie bardziej złożony, niż mogłoby się wydawać. Po pierwsze, ogromną rolę odgrywają oczekiwania pacjentów. Wielu chorych utożsamia opuszczenie gabinetu bez recepty z brakiem leczenia. Lekarz zalecający odpoczynek, nawodnienie i obserwację objawów bywa oceniany jako mniej kompetentny niż ten, który przepisuje antybiotyk.

Po drugie, istotnym czynnikiem pozostaje medycyna defensywna. W warunkach ograniczonego czasu wizyty łatwiej wystawić receptę niż szczegółowo wytłumaczyć naturalny przebieg infekcji i uzasadnić, dlaczego antybiotyk nie przyniesie korzyści.

Po trzecie, nie zawsze dostępna jest szybka diagnostyka. Choć oznaczenie CRP (białka C-reaktywnego), prokalcytoniny (PCT) czy wykonanie szybkiego testu w kierunku paciorkowca może znacząco ułatwić decyzję dotyczącą leczenia, w praktyce ambulatoryjnej ich dostępność bywa ograniczona. Nie bez znaczenia są również koszty takich badań na masową skalę.

Antybiotykooporność – największe wyzwanie XXI wieku

Światowa Organizacja Zdrowia od lat uznaje antybiotykooporność za jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowia publicznego. Mechanizm jest dobrze poznany. Pod wpływem antybiotyków przeżywają bakterie posiadające mutacje lub mechanizmy oporności, które następnie przekazują kolejnym pokoleniom. Konsekwencje są poważne. Coraz częściej spotykamy zakażenia wywołane szczepami wielolekoopornymi, wymagającymi stosowania antybiotyków rezerwowych, droższych i obarczonych większym ryzykiem działań niepożądanych. W skrajnych przypadkach dostępne opcje terapeutyczne są bardzo ograniczone. Antybiotykooporność przestała już być problemem oddziałów intensywnej terapii. Coraz częściej dotyczy zakażeń układu moczowego, skóry czy dróg oddechowych leczonych ambulatoryjnie.

Tymczasem, jak pisze Liam Shaw: „Aby leczyć infekcję oporną na antybiotyki, potrzebny jest inny antybiotyk”. Problem w tym, że odkrywanie tych nowych antybiotyków wcale nie przebiega w szybkim tempie. Jak czytamy dalej w książce „Zdradliwy cud”, statystyki są mocno niepokojące, bowiem: „(…) ponad połowa podstawowych antybiotyków została odkryta ponad 60 lat temu”. Autor podkreśla, że: „światu kończą się antybiotyki, a nowe nie pojawiają się wystarczająco szybko”.

Mikrobiota – niewidzialny narząd

Jeszcze dwadzieścia lat temu flora bakteryjna jelit była traktowana głównie jako ciekawostka. Dziś wiadomo, że mikrobiota uczestniczy w dojrzewaniu układu immunologicznego, metabolizmie, syntezie niektórych witamin czy utrzymaniu integralności bariery jelitowej.

Każda antybiotykoterapia wpływa na skład tego ekosystemu. W większości przypadków mikrobiota się odbudowuje, jednak nie zawsze wraca do stanu wyjściowego. Badania sugerują, że wielokrotne ekspozycje na antybiotyki, szczególnie we wczesnym dzieciństwie, mogą się wiązać z trwałymi zmianami różnorodności bakteryjnej.

Nie oznacza to, że należy unikać antybiotyków za wszelką cenę. Oznacza natomiast, że każda decyzja o ich zastosowaniu powinna uwzględniać zarówno spodziewane korzyści, jak i potencjalne koszty biologiczne.

Antibiotic stewardship – mniej znaczy lepiej

Współczesna medycyna odchodzi powoli od pytania, jaki antybiotyk zastosować, na rzecz pytania: czy antybiotyk jest rzeczywiście potrzebny? Programy antibiotic stewardship (strategia zarządzania antybiotykami) opierają się na kilku prostych zasadach:

• potwierdzenie lub wysokie prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego;
• wybór antybiotyku o możliwie najwęższym spektrum działania;
• stosowanie właściwej dawki i odpowiedniego czasu leczenia;
• regularna weryfikacja konieczności kontynuacji terapii;
• unikanie antybiotyków „na wszelki wypadek”.

Coraz więcej badań pokazuje również, że w wielu zakażeniach skuteczne okazują się krótsze schematy leczenia niż stosowane dawniej siedmio- czy dziesięciodniowe kuracje. Skrócenie terapii zmniejsza presję selekcyjną i ogranicza ryzyko działań niepożądanych, pod warunkiem że opiera się na aktualnych wytycznych dla konkretnej jednostki chorobowej.

Edukacja zamiast recepty

Jednym z najważniejszych elementów racjonalnej antybiotykoterapii pozostaje rozmowa z pacjentem. Wyjaśnienie naturalnego przebiegu infekcji wirusowej, omówienie objawów alarmowych, wreszcie przedstawienie planu postępowania często przynosi lepsze efekty niż automatyczne wypisanie recepty.

Pacjent, który rozumie, dlaczego antybiotyk nie jest potrzebny, rzadziej wraca z oczekiwaniem jego przepisania podczas kolejnej infekcji. Edukacja staje się więc elementem leczenia równie istotnym jak farmakoterapia.

Krytyka nadużywania antybiotyków nie może jednak prowadzić do drugiej skrajności. Istnieje wiele sytuacji, w których szybkie wdrożenie antybiotykoterapii decyduje o przeżyciu chorego. Sepsa, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek czy zakażenia u pacjentów z głęboką immunosupresją wymagają natychmiastowego leczenia.

Sztuka współczesnej medycyny polega nie na ograniczaniu antybiotyków za wszelką cenę, lecz na właściwym rozpoznaniu momentu, w którym ich zastosowanie przynosi realną korzyść.

Kryzys antybiotyków

Antybiotyki pozostają jednym z największych osiągnięć medycyny, ale właśnie dlatego wymagają szczególnej odpowiedzialności. Ich wartość nie polega na tym, że można je stosować często, lecz na tym, że w odpowiednim momencie potrafią uratować życie.

Największym wyzwaniem dla lekarzy XXI wieku nie jest zatem znalezienie kolejnych antybiotyków, lecz zachowanie skuteczności tych, które już mamy. Osiągniemy to nie poprzez rezygnację z antybiotykoterapii, ale dzięki jej racjonalizacji, opartej na diagnostyce, aktualnych wytycznych i indywidualnej ocenie każdego pacjenta.

Jak pisze Liam Shaw: „(…) kryzys antybiotyków jest w swej istocie wynikiem ich nadmiernej eksploatacji”. Dlatego też w czasach narastającej antybiotykooporności najrozsądniejszym sposobem leczenia nie zawsze jest antybiotyk, ale prawidłowa diagnoza i odwaga lekarza, by nie leczyć z jego zastosowaniem w sytuacji, gdy leczenie przeciwbakteryjne nie przyniesie choremu żadnej korzyści. Dlatego niech słowa autora: „W momencie, gdy możemy wyraźnie dostrzec problem, z pewnością nie jest to czas, aby odwracać wzrok” pozostaną w pamięci po to, byśmy pochylili się nad kwestią antybiotykooporności, zamiast traktować antybiotyki jak cukierki.

Dr Liam Shaw jest biologiem. Pracuje na Uniwersytecie Bristolskim, gdzie bada ewolucję bakterii i mechanizmy oporności tych drobnoustrojów na leki. Przed przyjazdem do Bristolu prowadził badania na Wydziale Biologii Uniwersytetu Oksfordzkiego. Autor licznych publikacji naukowych i artykułów w prasie popularnonaukowej.