Jak leczyć przewlekły ból?

Niemal 20 proc. Polaków cierpi na bóle przewlekłe, z czego jedna trzecia odczuwa ból codziennie, a u ponad 5 proc. jest to ból o dużym natężeniu. Rozmawiamy z dr n.med. Anną Błażucką i lek Albertem Jeznachem z Poradni Leczenia Bólu w Warszawie. 

​​​

Z jakim rodzajem bólu pacjenci zgłaszają się najczęściej? 

Ból ma wiele twarzy i przyczyn. Nasza poradnia specjalizuje się w leczeniu bólów głowy, więc najliczniejszą grupą są pacjenci cierpiący na bóle głowy pierwotne, czyli takie, które nie są spowodowane żadn

ą chorobą, ale same w sobie są schorzeniem.   

Trzy, główne rodzaje pierwotnych bólów głowy to migrena, napięciowy ból głowy i bóle trójdzielno-autonomiczne. Najczęstsze są bóle napięciowe. Szacuje się, że cierpi na nie 20-40% ludzi, a pandemia COVID-19 jeszcze zwiększyła ich występowanie. 

Poważny problem, zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy stanowi migrena. Choruje na nią około 14 proc. światowej populacji. Często jest nierozpoznana, nieprawidłowo leczona, a co najgorsze – lekceważona.  Rzadziej występującymi bólem głowy jest neuralgia trójdzielna i mylone z nią atypowe bóle twarzy, bóle głowy Hortona i hemikrania.  Rzadsze, pierwotne bóle głowy to np.: ból głowy związany z wysiłkiem, kaszlem, aktywnością seksualną, ból głowy kłujący lub monetowy itd. 

W sumie jest  ponad 200 rodzajów bólu

Dużą grupą są pacjenci z przewlekłymi zespołami bólowymi kręgosłupa, szczególnie odcinka dolnego i szyjnego. Problem ten dotyka głównie osób wykonujących prace fizyczne i pracowników biurowych. Kolejną grupę stanowią osoby z bólem neuropatycznym. Do uszkodzenia nerwów dochodzi w wielu chorobach, często w przebiegu cukrzycy, półpaśca czy w wyniku chemioterapii. W poradni coraz częściej przyjmujemy pacjentów z bólem funkcjonalnym. Najczęściej jest to fibromialgią charakteryzującą się rozlanym bólem mięśniowo-szkieletowym, zaburzeniami snu, zmęczeniem, obniżeniem nastroju, problemami z pamięcią i koncentracją.

Zdarzają się też bóle psychosomatyczne – niezwiązane z uszkodzeniem ciała, ale z problemami emocjonalnymi lub psychicznymi.  Wyzwaniem są pacjenci z bólem „wielopostaciowym”,  wynikającym ze współistnienia kilku różnych schorzeń oraz pacjenci, u których nie potrafimy określić przyczyny bólu.   

Jakie są nowoczesne możliwości leczenia bólu?

Przełomem w leczeniu migreny okazały się przeciwciała monoklonalne anty-CGRP (calcitonin gene-related peptide) oraz terapia toksyną botulinową. W poradniach leczenia bólu coraz powszechniejsze są zabiegi interwencyjne.  W przypadku neuralgii, neuropatii i zespołu Sudecka zastosowanie ma stymulacja nerwów obwodowych (PNS) – metoda polegająca na modulacji przekazywania sygnałów bólowych za pomocą impulsów elektrycznych.

Termolezja, czyli radiofrekwencyjna ablacja nerwów, to mało inwazyjny zabieg, podczas którego fale radiowe o wysokiej częstotliwości powadzą do zniszczenia lub uszkodzenia nerwów odpowiedzialnych za odczuwanie bólu. Wykorzystuje się ją w leczeniu neuralgii trójdzielnej. Z kolei termolezja PRF, polegająca na krótkotrwałym podgrzaniu nerwu do temperatury ok. 42°C zmniejsza ból bez trwałego uszkodzenia nerwu. Stosuje się ją w leczeniu przewlekłego bólu kręgosłupa.

Coraz częściej stosowana jest stymulacja rdzenia kręgowego lub kory mózgowej. Polega ona na wszczepieniu urządzenia, które wysyła impulsy elektryczne do rdzenia kręgowego lub mózgu zakłócając przepływ informacji bólowej. Stymulacja taka stosowana jest wtedy, gdy inne metody leczenia – farmakoterapia czy rehabilitacja, nie przynoszą wystarczającej ulgi; np. w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego, pooperacyjnego, fantomowego, w bólu spowodowanym niedokrwieniem kończyn.

Jakie terapie są pomocne w leczeniu bólu?

W leczeniu zespołów bólowych stawów, chrząstki, ścięgien i mięśni pomocne są terapie regeneracyjne np. zastosowanie osocza bogato płytkowego i komórek macierzystych. Osobny temat stanowi „medyczna marihuana” mająca zastosowanie w bólu neuropatycznym, fibromialgii czy pomocniczo w leczeniu onkologicznym.

Statystyki mówią, że na ból przewlekły może uskarżać się aż 8,5 mln Polaków, ale u wielu chorych jest on niewłaściwie leczony

Powodem niewłaściwego leczenia bólu przewlekłego jest nieznajomość jego przyczyn i mechanizmów powstawania. Ból jest zjawiskiem fizjologicznie złożonym. Ze względu na patomechanizm, ból dzielimy na receptorowy, który kojarzymy z bólem występującym po uderzeniu, złamaniu oraz ból neuropatyczny, wywołany uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Powoduje on takie objawy jak pieczenie, kłucie, mrowienie, uczucie zimna, gorąca, palenia. Często jest to ból przeszywający jak np. rwa kulszowa. 

Jakie są mechanizmy powstawania bólu?

W powstawaniu bólu zaangażowane są zwykle mechanizmy bólu zapalnego i neuropatycznego. Najczęściej pacjenci odczuwają oba, nakładające się na siebie rodzaje bólu, a każdy z nich wymaga innej terapii. Nie ma uniwersalnego leku przeciwbólowego. By skutecznie leczyć, trzeba skojarzyć leki o różnych mechanizmach działania. 

W bólu neuropatycznym nieskuteczne są powszechne NLPZ i sterydy, niewielką skuteczność mają też opioidy. Podstawowymi lekami są niektóre leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe. 

Przykładem jest ból nowotworowy, który ma złożony charakter i wiele przyczyn, a podnoszenie dawki opioidów nie tylko nie przynosi dobrego efektu, a często wręcz nasila ból. By zmniejszyć ból dołączamy leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe.

W bólu dysfunkcjonalnym będącym wynikiem nadwrażliwości na bodźce i nieprawidłowej ich interpretacji przez układ nerwowy, stosujemy leki wpływające na przewodnictwo w układzie nerwowym, leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, czasem leki stosowane w chorobie Alzhaimera czy chorobie Parkinsona. 

Jeszcze innego podejścia wymagają bóle psychogenne, będące wynikiem zaburzeń w sferze emocjonalnej. Czasem ciężko jest uświadomić pacjentowi, że fizyczny ból, może być związany z psychiką, a nie chorobą ciała, że ból może być np. maską depresji. Co oczywiste, włączamy leki przeciwdepresyjne.

Właściwe leczenie bólu przewlekłego wymaga współpracy i cierpliwości pomiędzy pacjentem, lekarzem i innymi specjalistami. Bólu przewlekłego nie należy lekceważyć, ani starać się go leczyć na własną rękę. Niewłaściwe leczenie może prowadzić do utrwalania bólu. W konsekwencji, mówiąc w skrócie i obrazowo “nasz mózg zaczyna sam produkować ból.

Rozmawiała: Magda Adamek-Kverneland