Czy choroba Parkinsona zaczyna się w jelitach?

Przełomowe badania sugerują, że klucz do zrozumienia choroby Parkinsona może leżeć nie w samym mózgu, lecz w układzie pokarmowym. Zaparcia, utrata węchu czy gwałtowne sny mogą wyprzedzać drżenie rąk nawet o dekadę. Czy dieta śródziemnomorska i aktywność fizyczna to dziś nasze jedyne narzędzia ochrony? O roli alfa-synukleiny, innowacyjnych badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego oraz o tym, dlaczego leczenie należy zaczynać natychmiast po diagnozie, rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Janikiem – wybitnym polskim neurologiem.

Coraz więcej badań sugeruje, że choroba Parkinsona może zaczynać się w jelitach, a niekoniecznie w mózgu. Czy oś jelito-mózg rzeczywiście istotnie wpływa na rozwój tej choroby?

Jest wiele dowodów na to, że rzeczywiście przynajmniej część przypadków choroby Parkinsona może zaczynać się w przewodzie pokarmowym. Istnieją dowody na to, że alfa-synukleina, białko będące głównym markerem histopatologicznym choroby Parkinsona w mózgu, dostaje się z przewodu pokarmowego do mózgu drogą odpowiednich włókien nerwowych. Choć jest to wciąż jeszcze hipoteza, to mamy pewne dowody na poparcie tej tezy z objawów klinicznych. Istnieją również bardzo wczesne objawy choroby Parkinsona, takie jak zaparcia czy utrata węchu, które mogą o wiele lat wyprzedzać typowe objawy ruchowe, takie jak drżenie, spowolnienie, sztywność.

Wydaje się, że przynajmniej część tych przypadków może być powiązana z osią jelito-mózg i z początkiem w jelicie. Innym dowodem, który popiera tę hipotezę osi jelitowo-mózgowej, są zmiany mikrobioty jelitowej, która może być jedną z przyczyn w patogenezie choroby Parkinsona.

Ale jest też druga grupa postaci choroby Parkinsona, która zaczyna się w mózgu, a proces patologiczny zstępuje w mózgu na struktury nerwowe niżej położone. Więc ta sprawa wciąż jest otwarta i wymaga dalszych badań.

Czy jeszcze jakieś objawy, oprócz zaparć i utraty węchu, mogą wzbudzić nasze podejrzenia, zanim wystąpią typowe objawy dla choroby Parkinsona?

Tak, tych objawów jest więcej. Takim typowym objawem są zaburzenia zachowania w czasie snu w fazie REM (w skrócie RBD). Polegają na tym, że chory gwałtownie wymachuje kończynami, rzuca się na łóżku, krzyczy i jakby odtwarza ruchem swój sen, którego doświadcza. Może uderzyć partnera, z którym śpi, albo wręcz spaść z łóżka. To może poprzedzać chorobę Parkinsona o 10–15 lat.

Istnieje także grupa zaburzeń neuropsychiatrycznych, jak obniżenie nastroju czy depresja. To też może poprzedzać objawy ruchowe. Utrata węchu to bardzo typowy objaw, zazwyczaj pomijany. Często ludzie wiążą ją z epidemią COVID, ale po latach okazuje się klasycznym objawem choroby Parkinsona.

Świadczy to o tym, że cały proces chorobowy toczy się w mózgu na wiele lat przed wystąpieniem klasycznych objawów. Zanim wystąpią pierwsze objawy choroby Parkinsona, toczy się proces zwyrodnieniowy w mózgu i dopiero gdy dochodzi do znacznego spadku dopaminy w mózgu i uszkodzenia komórek nerwowych odpowiadających za jej produkcję – pojawiają się pierwsze objawy choroby.

Czy jest jakiś sposób zapobiegania tej chorobie, zanim ona się rozwinie?

Jest to przedmiotem bardzo dużej liczby badań. Chcielibyśmy mieć taki lek, który jeszcze w fazie przedruchowej pozwoliłby zapobiec albo odłożyć w czasie pełny rozwój choroby. Niestety na dzień dzisiejszy nie mamy takiego leku o udowodnionym działaniu neuroprotekcyjnym. Na dzień dzisiejszy istnieją leki objawowe, które modyfikują przebieg choroby i zmniejszają jej objawy.

Przez wiele lat lekarze uważali, że należy w chorobie Parkinsona odłożyć leczenie ze względu na powikłania związane z lekami, a leki wprowadzać dopiero kiedy objawy istotnie przeszkadzają w codziennym życiu. Dzisiaj wiemy, że takie podejście jest niewłaściwe, więc rozpoczynamy leczenie od samego początku, wiedząc, że leczenie objawowe modyfikuje naturalny przebieg choroby i poprawia rokowania.

A czy możemy w ogóle zapobiec tej chorobie?

Niestety nie, ale jest coraz więcej dowodów na to, że aktywność fizyczna może opóźniać wystąpienie choroby, a przynajmniej zmniejsza ryzyko jej wystąpienia. Działa ona dobrze nie tylko na choroby sercowo-naczyniowe, ale również wydaje się, że ma korzystny wpływ na choroby neurozwyrodnieniowe, takie jak choroba Alzheimera i Parkinsona.

A co jeśli chodzi o dietę?

Istnieją dowody, że dieta zbliżona do śródziemnomorskiej może być korzystna w tej chorobie, a więc bogata w warzywa i błonnik. Natomiast leki na chorobę Parkinsona, jak lewodopa, należy przyjmować na czczo lub przynajmniej na pół godziny przed jedzeniem, ponieważ produkty białkowe zmniejszają jej wchłanianie i działanie.

Czy badanie poziomu alfa-synukleiny, która jest markerem w przypadku choroby Parkinsona, może być wyznacznikiem stanu chorobowego?

Alfa-synukleina to marker choroby Parkinsona. Jest to białko, które odkłada się w mózgu w komórkach nerwowych. Niestety póki co nie umiemy zbadać jej poziomu za życia pacjenta. Takie rozpoznanie jest możliwe pośmiertnie podczas autopsji, ale olbrzymim postępem w diagnostyce, który wydaje się, że w najbliższych latach może być szerzej wykonywany, jest możliwość oznaczania alfa-synukleiny w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Badanie takie wykonywać można na bardzo wczesnych etapach choroby, kiedy chory ma mało specyficzne objawy, w fazie objawów przedruchowych lub jeśli chory jest obarczony dodatnim wywiadem rodzinnym i podejrzewamy, że może u niego rozwinąć się choroba Parkinsona.

W niektórych krajach badanie to już jest wykonywane bardziej rutynowo. U nas na ten moment dzieje się to głównie w badaniach klinicznych, projektach naukowych, ale mamy nadzieję, że z czasem ta procedura wejdzie do szerszej diagnostyki klinicznej. Oczywiście jest to procedura inwazyjna, bo badanie płynu mózgowo-rdzeniowego łączy się z punkcją lędźwiową, czyli z wprowadzeniem igły do kanału kręgowego. Badanie takie może być wykonywane jedynie w warunkach szpitalnych, ale niewątpliwie postęp w diagnostyce idzie w tym kierunku.

Być może w przyszłości będziemy mogli oznaczać alfa-synukleinę w mózgu za pomocą metod medycyny nuklearnej, tak jak w przypadku choroby Alzheimera wykonuje się badanie PET, aby oznaczyć beta-amyloid i białko tau w mózgu. Być może w przyszłości będzie to możliwe również w kierunku alfa-synukleiny. Takie pionierskie prace już były wykonywane, więc ten postęp diagnostyczny i terapeutyczny przy chorobie Parkinsona jest duży.

PROF. DR HAB. N. MED. PIOTR JANIK

Neurolog, Prezes Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych, profesor w Katedrze i Klinice Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Autor i współautor licznych publikacji naukowych z zakresu choroby Parkinsona, tików i innych zaburzeń ruchowych oraz neurologii klinicznej. Promotor i recenzent prac doktorskich i habilitacyjnych dotyczących chorób układu pozapiramidowego. We współpracy z Pracownią Neurogenetyki Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie prowadzi badania nad identyfikacją mutacji sprawczych oraz czynników ryzyka genetycznego w zespole Gillesa de la Tourette’a.