Stopa cukrzycowa – śmiertelne zagrożenie, o którym wciąż mówi się za mało

Stopa cukrzycowa to jedno z najpoważniejszych powikłań cukrzycy – przewlekła rana, która może prowadzić do śmierci, a wciąż pozostaje tematem niedostatecznie omawianym w przestrzeni publicznej. W Polsce około 200 tysięcy cukrzyków ma owrzodzenia stóp, a ponad milion jest zagrożonych ich powstaniem. Dlatego tak ważne są działania edukacyjne, profilaktyczne i wdrażanie nowoczesnych zasad leczenia. Rozmawiamy z dr Przemysławem Lipińskim – prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.

Działa Pan bardzo aktywnie na rzecz popularyzacji wiedzy o nowoczesnym leczeniu przewlekłych ran, a szczególnie stopy cukrzycowej. Co mają na celu te działania?

Tak naprawdę to jako członkowie Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran walczymy o poprawę losu naszych chorych. Chcemy, żeby leczenie ran nie było w Polsce dziedziną medycyny porzuconą przez system publicznej ochrony zdrowia i przemilczaną w toku kształcenia.

Ja osobiście uczestniczę jako ekspert w długofalowej kampanii Rany pod Kontrolą. Natomiast Polskie Towarzystwo Leczenia Ran jak co roku w listopadzie zorganizowało w Polsce Tydzień Świadomości Stopy Cukrzycowej. To globalna kampania uświadamiająca konieczność zapobiegania amputacjom stóp u cukrzyków. W Polsce zorganizowaliśmy akcję bezpłatnych badań cukrzyków, w czasie których określano ryzyko wystąpienia stopy cukrzycowej u każdego diabetyka. Każdy cukrzyk powinien co najmniej raz w roku mieć rutynowo zbadane stopy przez specjalistę, aby nie dopuścić do powstania owrzodzenia.

Z dumą mogę ogłosić, że na apel Towarzystwa odpowiedziało ponad 70 gabinetów i poradni w całej Polsce, które zgłosiły się do wykonywania nieodpłatnych badań profilaktycznych pacjentom. Co znamienne prowadzeniem akcji profilaktycznej na własny koszt, były zainteresowane w przytłaczającej większości placówki prywatne, a nie publiczne. Chciałbym tą drogą serdecznie podziękować wszystkim lekarzom, pielęgniarkom i podologom, którzy włączyli się w akcję PTLR!

Oczywiście nie mamy szans przebadać w ten sposób wszystkich cukrzyków, bo w Polsce jest ich około 4 miliony. Ale naszym celem jest zwrócenie uwagi na konieczność regularnego badania stóp u osób chorych na cukrzycę, podczas wizyt w POZ i w poradniach specjalistycznych.

Ostatnio był Pan w polskim Sejmie i mówił o problematyce stopy cukrzycowej. Jakie zagadnienia były tam poruszane?

W polskim parlamencie działa Parlamentarny Zespół do Spraw Cukrzycy, a właśnie w tym czasie przypadał Tydzień Świadomości Stopy Cukrzycowej, zbieżny z Międzynarodowym Dniem Cukrzycy. Zostaliśmy zaproszeni przez Szefową Zespołu, Panią Poseł Ewę Kołodziej, na posiedzenie tego gremium, aby omówić problem stopy cukrzycowej. Cieszę się bardzo, że temat choroby, która przez lata pozostawała na marginesie, wszedł do głównego nurtu dyskusji.

Powstaje pytanie, kto powinien zajmować się pacjentami ze stopą cukrzycową – w Polsce jest ich około 200 tysięcy, a nie istnieje systemowa opieka nad tymi chorymi.

W wielu krajach, jak Wielka Brytania, Hiszpania, Włochy, Rosja, Australia, kraje Ameryki Południowej czy Półwyspu Arabskiego, funkcjonują wyspecjalizowane jednostki zajmujące się stopą cukrzycową. U nas takich jednostek brakuje. Przeprowadzono pilotaż finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, w którym kilka ośrodków, ze szpitalem w Szamotułach na czele, przyjmowało pacjentów ze stopą cukrzycową i prawidłowo ich leczyło. Oczywiście uzyskano bardzo dobre wyniki ratując stopy przed amputacjami. Niestety do pilotażu włączono tylko kilkuset pacjentów, można powiedzieć szczęściarzy. Była to kropla w morzu potrzeb.

Polskie Towarzystwo Leczenia Ran przedstawia zatem postulat, aby w każdym województwie powstał oddział stopy cukrzycowej działający na zasadzie zespołu wielodyscyplinarnego. Dla porównania obecnie mamy świetnie zorganizowany system diagnostyki i profilaktyki raka piersi w każdym województwie, a przecież liczba zachorowań na raka piersi jest mniejsza niż w przypadku stopy cukrzycowej, a śmiertelność jest również niższa – około 20% w pięcioletniej perspektywie, podczas gdy w stopie cukrzycowej wynosi ponad 30%.

Wiele osób otwarcie mówi o swojej chorobie nowotworowej i zachęca do profilaktyki, ale nikt nie rozmawia publicznie o swojej stopie cukrzycowej – prawdopodobnie ze wstydu lub obawy, że zostanie uznany za osobę zaniedbaną. A przecież wśród pacjentów ze stopą cukrzycową są osoby z każdej grupy majątkowej i społecznej – również przedsiębiorcy, politycy, biznesmeni, naukowcy i lekarze. To choroba, która nie omija żadnej grupy zawodowej, ani poziomu wykształcenia.

Zwracaliśmy uwagę na wykluczenie społeczne i zawodowe naszych pacjentów oraz na konieczność leczenia wielodyscyplinarnego. W prawidłowo zorganizowanej placówce powinni pracować przede wszystkim diabetolog, chirurg i wyszkolony zespół pielęgniarski, a współpracować powinien również chirurg naczyniowy, ortopeda i nefrolog.  Musi funkcjonować konsylium lekarzy kilku specjalności, które ustala plan leczenia najbardziej odpowiedni dla danego pacjenta. Wsparcie zapewnić powinni również inni członkowie zespołu: mikrobiolog, ortotyk, podolog, edukator, dietetyk, psycholog.

To jest w skrócie myśl, którą chcieliśmy przekazać parlamentarzystom – że prawidłowa profilaktyka i prawidłowe leczenie pozwalają zapobiec większości amputacji. Obecni na posiedzeniu zespołu byli także przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, kierownictwa NFZ-u oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych. Mamy nadzieję, że to zasiane ziarno wykiełkuje.

Dlaczego osoby z cukrzycą są szczególnie narażone na rozwój trudno gojących się ran – szczególnie stopy cukrzycowej?

Cukrzyca utrudnia gojenie się ran i osłabia naturalne mechanizmy obronne przed zakażeniami w całym organizmie. Powoduje także neuropatię – uszkodzenia nerwów obwodowych, szczególnie najdłuższych i najdalej położonych, jak te w stopach. Bardzo często chorzy na cukrzycę są również otyli, co prowadzi do przeciążenia stóp.

U cukrzyków stopy łatwo się przesuszają, powstają odciski, suche pięty i pęknięcia, co sprzyja zakażeniom i powstawaniu niegojących się ran. Przy neuropatii pacjenci nie odczuwają bólu, a czasem nawet dotyku, więc nie zdają sobie sprawy, że coś złego się dzieje, i nie zgłaszają się do lekarza.

Neuropatia może też prowadzić do zaników mięśni w stopie, przez co stopa ulega deformacjom, co dodatkowo sprzyja powstawaniu ran.

Drugi mechanizm to rozwój miażdżycy spowodowany cukrzycą, zwłaszcza z jednoczesnym  paleniem papierosów, prowadzący do zamykania się naczyń krwionośnych i niedokrwienia kończyn dolnych. Pacjent z cukrzycą i neuropatią nie odczuwa także bólu niedokrwiennego, więc nie inicjuje leczenia w odpowiednim czasie.

Staramy się mówić dużo o stopie cukrzycowej, ponieważ jest to najbardziej niebezpieczna rana trudno gojąca się – często śmiertelna. Ryzyko śmierci z powodu stopy cukrzycowej jest takie jak w wyniku nowotworów złośliwych. Śmiertelność 5-letnia wśród pacjentów ze stopą cukrzycową wynosi około 30%, a wśród osób po amputacji kończyny nawet 60% nie przeżywa kolejnych 5 lat.

Co sprawia, że niektórzy pacjenci z cukrzycą cierpią na stopę cukrzycową, a inni nie? Jak można jej uniknąć i na co zwrócić uwagę?

Co czwarty cukrzyk, czyli około miliona osób w Polsce, jest zagrożony powstaniem ran na stopach, dlatego profilaktyka jest kluczowa. Pacjent i lekarz powinni uważnie obserwować stopy, regularnie je kontrolować. Jeśli cukrzyk nie ma jeszcze problemów ze stopami, raz w roku powinien odbyć się profesjonalny przegląd z badaniem w kierunku niedokrwienia i neuropatii.

Jeśli te schorzenia zostaną stwierdzone, należy wdrożyć odpowiednie metody profilaktyki dopasowane do stanu pacjenta – np. noszenie wkładek ortopedycznych robionych na miarę w przypadku deformacji stóp. Pacjent powinien też dbać o odciski i pękające pięty pod kontrolą podologa. Jeżeli wcześniej wystąpiła rana, a pacjent stracił jakiś palec, konieczne jest dopasowane obuwie.

Niezbędna jest codzienna dokładna kontrola stóp osoby narażonej, prowadzona samodzielnie przez chorego lub jego rodzinę. W zaawansowanych postaciach cukrzycowej choroby stóp, choć jeszcze bez owrzodzeń, polecane jest codzienne mierzenie temperatury grzbietów stóp – nierówna temperatura może świadczyć o stanie zapalnym wymagającym konsultacji lekarskiej.

W przypadku pojawienia się problemów profesjonalna kontrola stóp powinna być powtarzana częściej niż raz do roku, na przykład co 6 albo co 3 miesiące. Każdy cukrzyk musi pamiętać, że dla niego nie ma błahej rany na stopie. Każde skaleczenie, zadrapanie, otarcie czy pęknięty odcisk to potencjalny punkt wyjścia zakażenia, które może okazać się śmiertelne.

dr n. med. Przemysław Lipiński

Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Przedstawiciel Polski w D-Foot International, Członek International Association of Diabetic Foot Surgeons, Kierownik Pracowni Leczenia Ran Centrum Medycznego ARGO w Łodzi, ekspert kampanii Rany pod kontrolą.